Τα τελευταία χρόνια, ο αριθμός των απορρίψεων ασφαλιστικών καλύψεων έχει αυξηθεί στις ΗΠΑ, κυρίως λόγω αλγορίθμων αυτοματοποίησης που ενδυναμώνονται από την τεχνητή νοημοσύνη. Έχουν προκύψει νέα εργαλεία AI για τη δημιουργία αυτόματων εφέσεων κατά αυτών των απορρίψεων. Ωστόσο, οι ειδικοί της υγείας υποστηρίζουν ότι απαιτούνται θεμελιώδεις μεταρρυθμίσεις για να αντιμετωπιστούν οι υψηλές ιατρικές δαπάνες και να εξασφαλιστεί καλύτερη κάλυψη. Οι UnitedHealth, Humana και Cigna αντιμετωπίζουν αυτή τη στιγμή ομαδικές αγωγές για την κατηγορία ότι χρησιμοποίησαν αλγορίθμους για να αρνηθούν κρίσιμη ιατρική φροντίδα. Μία αγωγή υποστηρίζει ότι η Cigna απέρριψε πάνω από 300. 000 απαιτήσεις σε μόλις δύο μήνες, με μέσο όρο μία άρνηση κάθε 1, 2 δευτερόλεπτα ανά ιατρική απαιτήση που αναθεωρήθηκε από γιατρό. Αναφέρεται ότι οι αλγόριθμοι έχουν ανησυχητικό ποσοστό σφαλμάτων 90%, καθώς εννέα από τις δέκα απορριφθείσες απαιτήσεις ανατράπηκαν με έφεση. Παρόλα αυτά, μόνο περίπου 0, 2% των ασθενών κάνουν έφεση σε αυτές τις απορρίψεις, συχνά οδηγώντας σε έξοδα που πληρώνουν από την τσέπη τους ή σε έλλειψη απαραίτητης θεραπείας. Το πρόβλημα επιδεινώνεται από τη διαδικασία προέγκρισης, όπου λιγότερο από 10% των απορριφθεισών αιτημάτων στα Medicare Advantage plans επιτεύχθηκε το 2022.

Πολλές υγειονομικές πρακτικές έχουν πλέον ειδικές ομάδες για να χειρίζονται αυτές τις πολύπλοκες εφέσεις. Μία έρευνα ανέφερε ότι σχεδόν οι μισοί ενήλικες στις ΗΠΑ έχουν λάβει απρογραμμάτιστους ιατρικούς λογαριασμούς, οδηγώντας σε άγχος και επιδείνωση της υγείας λόγω καθυστερημένης φροντίδας, με τους περισσότερους να μην γνωρίζουν το δικαίωμά τους να κάνουν έφεση. Η ιστορία της Deirdre O’Reilly, μίας γιατρού εντατικής θεραπείας, δείχνει αυτή τη μάχη. Αφού η επείγουσα επίσκεψη του γιου της απορρίφθηκε από την BlueCross BlueShield του Vermont, η O'Reilly βιώνει μία απογοητευτική διαδικασία εφέσεων που αναδεικνύει τις αναποτελεσματικότητες και τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς. Αντίστοιχα, ορισμένες πολιτείες προχωρούν σε νομοθεσίες για να διευκολύνουν την επιβάρυνση της προέγκρισης, ενώ η ομοσπονδιακή κυβέρνηση εισάγει νέες ρυθμίσεις για τις προεγκρίσεις στα Medicare Advantage. Το κόστος εφέσεων για τους παρόχους ανέρχεται σε πάνω από $7, 2 δισεκατομμύρια ετησίως. Υπάρχει μία αναπτυσσόμενη "μάχη των ρομπότ", καθώς οι ασθενείς και οι εταιρείες χρησιμοποιούν εργαλεία AI για να υποστηρίξουν τις εφέσεις στις απαιτήσεις. Ενώ κάποιοι ειδικοί βλέπουν μία δυνητική ρόλο για βελτιωμένους αλγόριθμους στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, η ανθρώπινη επιτήρηση παραμένει ζωτικής σημασίας. Οι ανησυχίες παραμένουν ότι η αποκλειστική εξάρτηση από την AI μπορεί να επιδεινώσει τα υπάρχουσα ζητήματα, συμπεριλαμβανομένων των υπερβολικών δαπανών υγειονομικής περίθαλψης. Οι ειδικοί υπογραμμίζουν ότι οι δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης της Αμερικής, που αποτελούν το ένα πέμπτο του ΑΕΠ, απαιτούν σημαντική μεταρρύθμιση πέρα από την αντιμετώπιση της χρήσης της τεχνητής νοημοσύνης στις αποφάσεις ασφάλισης.