Сүүлийн жилүүдэд АНУ-д даатгалын хүлээн авахаас татгалзах тоо ихсэж байгаа бөгөөд энэ нь ихэнхдээ ИИ-driven автомат алгоритмуудын үр дүн юм. Зөвхөн даатгалын хүлээн авахаас татгалзсан тохиолдолд автоматаар гомдол гаргах шинэ ИИ хэрэгслүүд гарч ирж байна. Гэсэн хэдий ч эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүд өндөр эмчилгээний зардлыг шийдэх болон илүү сайн хүлээн авалтыг хангахын тулд үндсэн өөрчлөлт хийх шаардлагатай гэдгийг тэмдэглэж байна. UnitedHealth, Humana болон Cigna компаниудад чухал эмнэлгийн тусламжийг хүлээн авахыг татгалзсан гэж буруутгаж, ангилсан нэхэмжлэлийн хэрэг үүсгэж байна. Нэг нэхэмжлэл дугаар Cigna компани дөнгөж хоёр сарын дотор 300, 000 гаруй нэхэмжлэлийг татгалзсан гэж үзэж байгаа ба эмчийн үзэж байгаа нэхэмжлэлийг 1. 2 секунд тутамд татгалздаг байна. Алгоритмууд 90%-ийн алдааны хувьтай гэж үзэгдэж байгаа бөгөөд татгалзсан нэхэмжлэлүүдийн ес нь гомдол гаргаж буй үед эргэн тойронд буцааж авч байна. Гэвч өвчтөнүүдийн 0. 2% орчим нь эдгээрийг гомдол гаргадаг бөгөөд энэ нь ихэссээр байгаа зардал, шаардлагатай эмчилгээгүй байдлаар дуусаж байна. Энэ асуудал нь өмнөх баталгаажуулалтын үйл явцын улмаас нэмэгддэг бөгөөд Medicare Advantage төлөвлөгөөнүүдэд татгалзсан хүсэлтүүдийн 10%-иас бага нь 2022 онд гомдол гаргасан байна.

Олон эрүүл мэндийн байгууллагууд одоо эдгээр төвөгтэй гомдлыг боловсруулахад зориулсан багуудтай болсон. Судалгаагаар, АНУ-ын насанд хүрэгчдийн хагас нь гэнэтийн эмнэлгийн төлбөр авсан, энэ нь санаа зовох болон хойшлогдсон эмчилгээний улмаас муудаж буй эрүүл мэндийн нөхцөлийг бий болгоход хүргэж, ихэнх нь гомдол гаргах эрхээ мэдэхгүй байгаа нь тодорхой болсон. Цочмог тусламжийн эмч Дээрдре О’Райлигийн түүх энэ тэмцлийг дүрсэлдэг. Түүний хүүгийн яаралтай визийг BlueCross BlueShield of Vermont компани хүлээн авахаас татгалзсаны дараа О’Райли хүнд хэцүү гомдол гаргах үйл явцыг туулж, өвчтөнүүдийн төсөөлж чадаагүй байдал, бэрхшээлүүдийг онцолсон. Хүчтэй шүүмжлэлтэй холбоотойгоор зарим мужууд өмнөх баталгаажуулалтын ачааллыг хөнгөвчдөж, холбооны засгийн газар Medicare Advantage өмнөх баталгаажуулалтын шинэ зохицуулалтуудыг танилцуулж байна. Хичээл зүтгэл гаргах зардал 7. 2 тэрбум доллароос дээш болдог. Пациентууд болон компаниуд гомдол гаргахад ИИ хэрэгслүүдийг ашигладаг тул “ботуудын тэмцэл” хурдтай өсөн нэмэгдэж байна. Зарим мэргэжилтнүүд эрүүл мэндийн системд сайжруулсан алгоритмүүдийн потенцийн байр суурь бий гэж үзэж байгаа ч, хүний хяналт зайлшгүй шаардлагатай хэвээр байгаа. Гэхдээ зөвхөн ИИ-д найдах нь байгаа асуудлыг улам дордуулж болзошгүй талаар санаа зовж байна, үүнд өндөр эрүүл мэндийн зардал орно. Мэргэжилтнүүд Америкийн эмнэлгийн зардал нь ДНБ-ий тавны нэгийг бүрдүүлж байгаа нь зөвхөн даатгалын шийдвэрт ИИ ашиглах асуудлыг шийдэхээс гадна томоохон өөрчлөлт шаардлагатай гэдгийг онцолж байна.