Në vitet e fundit, numri i refuzimeve të mbulimit të sigurimeve është rritur në SHBA, kryesisht për shkak të algoritmeve automatike të drejtuara nga AI. Disa mjete të reja AI kanë dalë për të krijuar apela automatike kundër këtyre refuzimeve. Megjithatë, ekspertët e shëndetit argumentojnë se reforma themelore është e nevojshme për të përballuar kostot e larta mjekësore dhe për të siguruar një mbulim më të mirë. UnitedHealth, Humana dhe Cigna po përballen aktualisht me padi kolektive për përdorimin e supozuar të algoritmeve për të refuzuar kujdesin mjekësor kritik. Një padinë pretendohet se Cigna ka refuzuar më shumë se 300, 000 kërkesa brenda vetëm dy muajsh, duke mesatarizuar një refuzim çdo 1. 2 sekonda për çdo kërkesë të rishikuar nga mjeku. Algoritmet raportohen të kenë një normë të frikshme gabimi prej 90%, pasi nëntë nga dhjetë kërkesat e refuzuara anullohen pas apelit; megjithatë, vetëm rreth 0. 2% e pacientëve apeluan këto refuzime, shpesh duke rezultuar në shpenzime nga xhepi ose mungesë të trajtimit të nevojshëm. Problemi përkthehet në një krizë nga procesi i autorizimit të mëparshëm, ku më pak se 10% e kërkesave të refuzuara në planet Medicare Advantage u apeluan në vitin 2022. Shumë praktika shëndetësore tani kanë ekipe të dedikuara për të trajtuar këto apela të komplikuara.

Një anketë zbuloi se pothuajse gjysma e të rriturve në SHBA kanë marrë llogari mjekësore të papritura, çka ka sjellë ankth dhe përkeqësim të kushteve shëndetësore për shkak të kujdesit të vonuar, me shumicën e tyre që nuk janë të vetëdijshëm për të drejtën e tyre për të apeluar. Historia e Deirdre O’Reilly, një mjeke në kujdes intensiv, ilustron këtë përpjekje. Pas refuzimit për mbulimin e vizitës emergjente të djalit të saj nga BlueCross BlueShield e Vermontit, O’Reilly përjetoi një proces frustrues apeli që theksoi efikasitetet dhe sfidat me të cilat përballen pacientët. Në përgjigje të kritikave në rritje, disa shtete po miratojnë ligje për të lehtësuar ngarkesat e autorizimit të mëparshëm, ndërsa qeveria federale po hedh në zbatim rregullore të reja për autorizimet e mëparshme në Medicare Advantage. Kostot e apelave për ofruesit arrijnë në mbi 7. 2 miliardë dollarë çdo vit. Ka një “betejë të botëve” në rritje ndërsa pacientët dhe kompanitë përdorin mjete AI për të mbështetur apelat e kërkesave. Ndërsa disa ekspertë shohin një rol potencial për algoritmet e përmirësuara në sistemin e shëndetësisë, mbikëqyrja njerëzore mbetet thelbësore. Ka shqetësime se mbështetja vetëm në AI mund të përkeqësojë problemet ekzistuese, përfshirë kostot e larta të shëndetësisë. Ekspertët theksojnë se shpenzimet për kujdesin shëndetësor në Amerikë, që përbëjnë një të pestën e PBB-së, kërkojnë reforma të rëndësishme përtej adresimit të përdorimit të AI në vendimet e sigurimeve.