A mesterséges intelligencia (AI) térnyerésével sok egészségügyi biztosító cég e technológia alkalmazására törekszik a gyógyszerigények feldolgozásának felgyorsítására, ami potenciálisan befolyásolhatja a kifizetések kimenetelét. A Newsweek által megkérdezett szakértők hangsúlyozzák, hogy egyre fokozódik a figyelem az AI szerepe felett ebben a szektorban. ### Az AI fontossága az egészségügyben Több állam jogalkotói elkezdtek foglalkozni az AI-val az egészségügy területén, mivel a kritikák az orvosi döntéshozatalban tapasztalható pontatlanságok és előítéletek körüli aggodalmakat fogalmaztak meg, amelyek veszélyeztethetik a méltányos betegellátást. Ez a figyelem a United Healthcare vezérigazgatójának, Brian Thompson halála után megfigyelhető ellentmondásos lépések nyomán következett be, amely az ügyfelek igazságtalan kezelésével kapcsolatos vádakat eredményezett. ### Az AI szerepének megértése A Pennsylvaniai Egyetem professzora, Hamsa Bastani a Newsweek-nek elmagyarázta, hogyan értékeli az AI az igényeket orvosi kódok, betegelőzmények és korábbi igények elemzésével. Ha minden normálisnak tűnik, automatikus kifizetés indulhat; ellenkező esetben egy emberi ellenőr lép be. Bár az AI jelentős szerepet játszik, nem világos, hogy a döntéshozatali folyamat mennyire marad manuális. A McKinsey & Company jelentése kiemelte az AI költségmegtakarító potenciálját, javasolva, hogy az egészségbiztosítók milliárdokat takaríthatnak meg adminisztratív és orvosi költségeken, miközben jelentős plusz bevételekre is szert tehetnek. ### Az AI megvalósításának kihívásai Előnyei ellenére az AI integrálása kihívásokat jelent.

Will Fleisher professzor, a Georgetown Egyetem oktatója megjegyezte, hogy az AI gyakran "fekete dobozként" működik, így nehéz az értékelők számára megérteni annak működését, ami megnehezíti számukra a döntések indoklását. Ez a nem átláthatóság hátráltathatja a biztosítók válaszait a kárigények elutasítására, mivel az AI-ra támaszkodhatnak a döntések magyarázatakor, ezzel mentesítve magukat a felelősség alól. Növekvő aggodalom övezi az AI használatát, mivel ez a kárigények elutasításának növekedésével hozható összefüggésbe az Egyesült Államokban. Egy nemrégiben készült felmérés bemutatta, hogy a szakemberek körülbelül 30%-a tapasztalt több elutasított igényt, míg a UnitedHealth és a Cigna nagy biztosítók bóvliák kapcsán lemondásokat kényszerültek fizesse a rettenetes orvosi ellátásokat elutasító algoritmusok alkalmazásával. ### Szakértői vélemények Fleisher és Bastani professzorok rávilágítottak az AI kettős természetére. Miközben az AI felgyorsíthatja az igények feldolgozását, kockázatok is állnak fenn, hogy a jogos igényeket elutasítják, különösen az érzékeny csoportok vagy ritka betegségekkel élők esetében, ami súlyos egészségügyi következményekkel járhat. ### Jövőbeli kilátások Ezekre a problémákra válaszul számos állam szigorúbb szabályozásokat szorgalmaz az AI egészségügyben történő felhasználására vonatkozóan. Nemrégiben Texas képviselője, David Spiller törvényjavaslatot terjesztett elő, amely megakadályozná a biztosítók AI használatát az igények késleltetésére, elutasítására vagy módosítására, tükrözve a növekvő trendet a technológia ipari szabályozására irányuló jogalkotói erőfeszítésekben.